טופס הצהרת בריאות ומימוש הנחיות משרד הבריאות בעניין נגיף הקורונה 2020

טופס הצהרת בריאות ומימוש הנחיות משרד הבריאות בעניין נגיף הקורונה 2020

אורח/ת יקר/ה,

לאור התפשטות נגיף הקורונה ובהמשך להנחיית משרד הבריאות ולמדיניות החדשה אנו פועלים לשמירת בריאות כלל אורחינו. לפיכך הינך נדרש למלא ולחתום על הצהרה זו לפני כניסתך. הצהרה זו היא עבורך ועבור כלל האורחים שבהזמנת האירוח הזו:

נא סמן "כן"/ "לא" במקום המיועד לכך:


    • אני הח"מ מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום הגוף שלי ושל כלל האורחים שבהזמנה זו, בה נמצא כי חום הגוף שלי ושל כלל האורחים אינו עולה על 37.5 מעלות צלזיוס.
    • אני הח"מ מצהיר/ה כי איני משתעל/ת, וכן אין לי קשיים בנשימה וכן לכלל האורחים שבהזמנה זו.
    • אני הח"מ מצהיר/ה בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים להיום ומציגים באור מלא את הרקע הרפואי שלי ושל כלל האורחים שבהזמנה זו.
    • ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה הינה עברה על החוק ועלולה להביא לעונשים הכתובים בחוק.